申請書一覧
- 事業所に関する書式
- 被保険者に関する書式
- 被保険者証に関する書式
- 高齢受給者証に関する書式
- 被扶養者に関する書式
- 任意継続被保険者に関する書式
- 証明書に関する書式
- 給付・請求に関する書式
- 健診に関する書式
- 禁煙対策事業に関する書式
事業所に関する書式
1 | 適用事業所の名称・所在地を変更するとき 健康保険 適用事業所名称/所在地変更(訂正)届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
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2 | 事業主の変更や事業所に関する事項の変更(訂正)があったとき 健康保険 事業所関係変更(訂正)届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
3 | 適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき 健康保険 適用事業所全喪届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
被保険者に関する書式
4 | 被保険者が資格を取得したとき 健康保険 被保険者資格取得届(A4) 健康保険 被保険者資格取得届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
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5 | 被保険者が資格を喪失したとき 健康保険 被保険者資格喪失届(A4) 健康保険 被保険者資格喪失届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
6 | 定時決定(算定基礎届)の届出を行うとき 健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
7 | 随時改定(月額変更届)に該当するとき 健康保険 被保険者報酬月額変更届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
8 | 被保険者の住所に変更があったとき 健康保険 被保険者住所変更届(A4) 健康保険 被保険者住所変更届(A4) |
表面 計1枚 |
9 | 被保険者の氏名に変更があったとき 健康保険 被保険者氏名変更(訂正)届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
10 | 被保険者の生年月日に訂正があったとき 健康保険 被保険者生年月日訂正届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
11 | 賞与の支払いがあったとき 健康保険 被保険者賞与支払届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
12 | 賞与の支払いがなかったとき 健康保険 賞与不支給報告書(A4) |
表面 計1枚 |
13 | 産前産後休業を取得し、保険料の免除を受けようとするとき 健康保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
14 | 育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき 健康保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
15 | 産前産後休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき 健康保険 産前産後休業等終了時報酬月額変更届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
16 | 育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき 健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
17 | 通常の労働者(一般)と短時間労働者の区分が変更したとき 健康保険 被保険者区分変更届(A4) |
表面 裏面 計2枚 |
被保険者証に関する書式
18 | 被保険者証を紛失したとき 健康保険被保険者証滅失届(A4) |
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19 | 被保険者証の回収ができないとき 健康保険被保険者証回収不能届(A4) |
資格確認書に関する書式
資格情報のお知らせに関する書式
高齢受給者証に関する書式
24 | 高齢受給者証を紛失したとき 健康保険高齢受給者証滅失届(A4) |
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被扶養者に関する書式
任意継続被保険者に関する書式
26 | 任意継続被保険者資格取得申請書(A4) |
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27 | 任意継続被保険者が住所を変更したとき 健康保険任意継続被保険者住所変更届(A4) |
28 | 任意継続被保険者が資格を喪失するとき 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書(A4) |
保険証利用登録の解除に関する書式
証明書に関する書式
30 | 被保険者が会社を退職したとき(任意継続被保険者でなくなったとき)
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31 | 被扶養者の方のみ削除したとき
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32 | 確定申告等で任意継続保険料の払込証明書が必要な場合 任意継続保険料払込証明願(A4) |
給付・請求に関する書式
33 | 窓口での医療費の支払いを自己負担限度額までにするとき 健康保険 限度額適用認定申請書(A4) |
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34 | |
35 | 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書(A4) |
36 | 健康保険 療養費支給申請書(立替払・治療用装具)(A4) |
37 | |
38 | 療養費支給申請書(はり・きゅう用)(A4) |
39 | 健康保険 傷病手当金支給申請書(A4) |
40 | 健康保険 出産手当金支給申請書(A4) |
41 | 健康保険 出産育児一時金支給申請書(A4) |
42 | 健康保険等加入状況の申告(A4) |
43 | 健康保険 出産育児一時金申請書(受取代理用)(A4) |
44 | 出産育児一時金等受取代理申請取下書(A4) |
45 | 受取代理人変更届(A4) |
46 | 健康保険 埋葬料(費)支給申請書(A4) |
47 | 健康保険高額療養費 及び 一部負担還元金・家族療養費付加金・訪問看護療養費付加金・家族訪問看護療養費付加金・合算高額療養費付加金 支給申請書(A4) |
48 | 負傷原因届(A4) |
49 | 権利承継届(A4) |
健診に関する書式
補助金請求書
会社を経由していただくことになりますので、会社にお勤めの被保険者・被扶養者の方は会社の担当の方にお問い合わせください。なお、任意継続の被保険者・被扶養者の方のみ直接ご請求ください。
特定健診にかかる問診票
年度末年齢40歳以上の方は特定健診の対象者となりますので、補助金請求する際は必ずご提出ください。
問診票 (A4)
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