東京アパレル健康保険組合

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申請書一覧

事業所に関する書式

1 適用事業所の名称・所在地を変更するとき
健康保険 適用事業所名称/所在地変更(訂正)届(A4)
表面 裏面
計2枚
2 事業主の変更や事業所に関する事項の変更(訂正)があったとき
健康保険 事業所関係変更(訂正)届(A4)
表面 裏面
計2枚
3 適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき
健康保険 適用事業所全喪届(A4)
表面 裏面
計2枚

被保険者に関する書式

4 被保険者が資格を取得したとき
健康保険 被保険者資格取得届(A4)
健康保険 被保険者資格取得届(A4)
表面 裏面
計2枚
5 被保険者が資格を喪失したとき
健康保険 被保険者資格喪失届(A4)
健康保険 被保険者資格喪失届(A4)
表面 裏面
計2枚
6 定時決定(算定基礎届)の届出を行うとき
健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届(A4)
表面 裏面
計2枚
7 随時改定(月額変更届)に該当するとき
健康保険 被保険者報酬月額変更届(A4)
表面 裏面
計2枚
8 被保険者の住所に変更があったとき
健康保険 被保険者住所変更届(A4)
健康保険 被保険者住所変更届(A4)
表面
計1枚
9 被保険者の氏名に変更があったとき
健康保険 被保険者氏名変更(訂正)届(A4)
表面 裏面
計2枚
10 被保険者の生年月日に訂正があったとき
健康保険 被保険者生年月日訂正届(A4)
表面 裏面
計2枚
11 賞与の支払いがあったとき
健康保険 被保険者賞与支払届(A4)
表面 裏面
計2枚
12 賞与の支払いがなかったとき
健康保険 賞与不支給報告書(A4)
表面
計1枚
13 産前産後休業を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
健康保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(A4)
表面 裏面
計2枚
14 育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
健康保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4)
表面 裏面
計2枚
15 産前産後休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険 産前産後休業等終了時報酬月額変更届(A4)
表面 裏面
計2枚
16 育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届(A4)
表面 裏面
計2枚

被保険者証に関する書式

17 被保険者証を紛失、き損し再交付するとき(被保険者証または滅失届を添付)
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書(A4)
18 被保険者証を紛失したとき
健康保険被保険者証滅失届(A4)
19 被保険者証の回収ができないとき
健康保険被保険者証回収不能届(A4)

高齢受給者証に関する書式

20 高齢受給者証を紛失・き損し再交付するとき(高齢受給者証または滅失届を添付)
健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書(A4)
21 高齢受給者証を紛失したとき
健康保険高齢受給者証滅失届(A4)

被扶養者に関する書式

任意継続被保険者に関する書式

25 任意継続被保険者資格取得申請書(A4)
26 任意継続被保険者が住所を変更したとき
健康保険任意継続被保険者住所変更届(A4)
27 任意継続被保険者が資格を喪失するとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書(A4)

証明書に関する書式

証明願…喪失証明書等が必要な場合は、用途に合った証明願をご提出ください。
28 被保険者が会社を退職したとき(任意継続被保険者でなくなったとき)
  • ※本人と被扶養者の喪失証明書が必要な場合
証明願(本人と被扶養者)(A4)
29 被扶養者の方のみ削除したとき
  • ※扶養者削除証明書が必要な場合
被扶養者削除証明願(被扶養者のみ)(A4)
30 確定申告等で任意継続保険料の払込証明書が必要な場合
任意継続保険料払込証明願(A4)

給付・請求に関する書式

健診に関する書式

特別健診申込書

特別健診
特別健診申込書(A4)
記入例
続紙(A4)
続紙記入例
  • ※事業所申込用で人数が6人以上の場合、続紙とあわせてご提出ください。
    また、項目を満たしていれば別の名簿を作成していただいても結構ですので、申込書と名簿の両方をご提出ください。

補助金請求書

会社を経由していただくことになりますので、会社にお勤めの被保険者・被扶養者の方は会社の担当の方にお問い合わせください。なお、任意継続の被保険者・被扶養者の方のみ直接ご請求ください。

特定健診にかかる問診票

年度末年齢40歳以上の方は特定健診の対象者となりますので、補助金請求する際は必ずご提出ください。

問診票 (A4)
  • ※当組合で作成した書式でご提出する場合にお使いください。

禁煙対策事業に関する書式

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