保険証・適用に関する書式
健康保険及び厚生年金保険の共通書式
【 事業所に関する書式 】
①
健康保険・厚生年金保険 適用事業所所在地・名称変更(訂正)届〔管轄内〕
（表面 裏面 計2枚）
※適用事業所の名称・所在地を変更するとき（管轄内）
②
健康保険・厚生年金保険 適用事業所所在地・名称変更(訂正)届〔管轄外〕
※適用事業所の名称・所在地を変更するとき(管轄外)
健康保険・厚生年金保険 事業所関係変更（訂正）届
※事業主の変更や事業所に関する事項の変更(訂正)があったとき
健康保険・厚生年金保険 適用事業所全喪届
※適用事業所が廃止、休止等により適用事業所に該当しなくなったとき
健康保険・厚生年金保険 育児休業等取得者申出書（新規・延長）
※育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
健康保険・厚生年金保険 育児休業等取得者終了届
※育児休業等を終了予定日前に終了したとき
【 被保険者に関する書式 】
健康保険・厚生年金保険 被保険者住所変更届
※被保険者の住所に変更があったとき
健康保険・厚生年金保険 被保険者氏名変更（訂正）届
※被保険者の氏名に変更があったとき
健康保険・厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届
※被保険者の生年月日に訂正があったとき
健康保険の書式
【 被保険者証に関する書式 】
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書
※被保険者証を紛失、き損し再交付するとき（被保険者証または滅失届を添付）
健康保険被保険者証滅失届
※被保険者証を紛失、き損したとき
健康保険被保険者証回収不能届
※被保険者証の回収ができないとき
【 被扶養者に関する書式 】
被扶養者申請理由書
※被扶養者届（異動届）の添付書類
扶養関係現況書
【 任意継続被保険者に関する書式 】
任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険任意継続被保険者住所変更届
※任意継続被保険者が住所を変更したとき
【 証明書に関する書式 】
証明願…喪失証明書等が必要な場合は、用途に合った証明願をご提出ください。
証明願（本人と被扶養者）
※被保険者が会社を退職したとき（任意継続被保険者でなくなったとき） →本人と被扶養者の喪失証明書が必要な場合
被扶養者削除証明願（被扶養者のみ）
※被扶養者の方のみ削除したとき→扶養者削除証明書が必要な場合
⑲
任意継続保険料払込証明願
※確定申告等で任意継続保険料の払込証明書が必要な場合
給付・請求に関する書式
⑳
※70歳未満の方で、窓口での医療費の支払いを自己負担限度額までにするとき
※A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください
健診に関する書式
契約医療機関申込書
健診種別・申込医療機関ごとに用紙を分けてご記入ください。
個人申込用（定期健診・生活習慣病予防健診・婦人生活習慣病予防健診・人間ドック）
事業所申込用（定期健診・特別健診・生活習慣病予防健診・婦人生活習慣病予防健診・人間ドック）
※
事業所用申込書で人数が６人以上の場合、申込書と同じ番号の続紙に記入し、続紙と申込書の両方をご提出ください。 また、項目を満たしていれば別の名簿を作成していただいても結構ですので、申込書と名簿の両方をご提出ください。
補助金申請用紙
会社を経由していただくことになりますので、会社にお勤めの被保険者・被扶養者の方は会社の担当の方にお問い合わせください。なお、任意継続被保険者・被扶養者の方は個人請求になりますので、任継用の申請書をお使いください。
事業所用（費用請求書・受診者一覧表）
任継用（費用請求書）
特定健診にかかる問診票
当組合で作成した書式でご提出する場合にお使いください。
宿泊施設に関する書式
直営保養所「アパレル箱根」利用申込書兼通知書
今後、ダウンロードできる申請書を充実させてまいります。
